OBRAZAC O ZDRAVSTVENOM STANJU UČENIKA

Prema članu 13. Protokola o postupanju u medresama u kriznim situacijama prouzrokovanim korona virusom, svaki učenik dužan je ispuniti obrazac u kojem se navodi da je osoba zdrava bez simptoma, da nije u samoizolaciji i da nije imala kontakt koji bi mogao biti rizičan, da niko u užoj porodici nije zahvaćen nekim simptomima koji bi mogli ukazivati na COVID – 19.

Stoga je obaveza svakog učenika da popuni ovaj obrazac i donese ga potpisanog prilikom dolaska u Medresu.

BOSNA I HERCEOVINA

FEDERACIJA BOSNE I HERCEGOVINE

UNSKO-SANSKI KANTON

JU MEDRESA ”REIS DŽEMALUDIN-EF. ČAUŠEVIĆ” CAZIN

Pod punom materijalnom, građanskom i krivičnom odgovornošću dajem sljedeće tačne podatke:

Mjesto:                                ____________________________________

Datum ankete:                   ____________________________________

Trijaža pacijenata na COVID 19 pri ulazu u Medresu

Prezime i ime:                     ____________________________________

Datum rođenja:                  ____________________________________

Adresa (ulica i broj):           ___________________________________

Mjesto:                                 ____________________________________

Općina/grad:                        ____________________________________

Da li ste zadnjih 14 dana boravili izvan BiH:           DA      NE

Datum dolaska u BiH iz ugroženog područja:      ________________________________

Zemlja dolaska u BiH (navesti koja):                     ________________________________

Vrsta prijevoznog sredstva pri povratku u BiH:   ________________________________

Prolazak kroz druge zemlje iz zemlje dolaska (navesti koje): __________________________________

Da li ste bili u kontaktu sa potvrđenim COVID – 19:  DA      NE

Da li imate: povišenu tjelesnu temperaturu:              DA      NE

Da li imate: kašalj/suhi kašalj:                                        DA      NE

Da li imate: otežano disanje:                                          DA      NE

Da li imate: bolove u mišićima:                                      DA      NE

Da li imate: umor:                                                             DA      NE

Prisutni simptomi prvog dana dolaska u BiH:              DA      NE

Popunjeni obrazac se zadržava u ustanovi gdje je popunjen i služi za brzi skreeninig na mogući slučaj COVID – 19, a ukoliko su ispunjeni uvjeti sumnje popunjava se obrazac ZN – COVID po propisanoj proceduri. Druge primjedbe:  ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

NAPOMENA: DAVANJE NETAČNIH PODATAKA ĆE BITI SANKCIONISANO U SKLADU SA KRIVIČNIM ZAKONOM FEDERACIJE BIH I BIĆE PRIJAVLJENO OD STRANE JU MEDRESA ”REIS DŽEMALUDIN-EF. ČAUŠEVIĆ” CAZIN

Potpis učenika

______________________

Potpis roditelja

_______________________

JMBG:____________________

Broj lične karte:_____________________

 

OBRAZAC MOŽETE PREUZETI OVDJE:

Comments

comments